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Formulare

Diese Formulare sollen dem Arzt unterstützend zur Behandlung der Patienten im Programm dienen. 


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Beitrittserklärungen für Ärztinnen und Ärzte

Um als Therapie Aktiv Arzt registriert werden zu können, ist die Beitrittserklärung nach Absolvierung der Basisschulung an die für die Registrierung zuständige Stelle im Bundesland weiterzuleiten. 

linkBeitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte (nach Präsenzschulung) (114.2 KB)

linkBeitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte (nach online-Fortbildung) (30.7 KB)

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Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen

Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig von Arzt und Patient vollständig ausgefüllt und unterschrieben. 

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Kärnten (151.9 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Niederösterreich (23.6 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Oberösterreich (23.6 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Salzburg (23.6 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Steiermark (23.6 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Tirol (32.6 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Vorarlberg (23.6 KB)

linkTeilnahme- und Einwilligungserklärung Wien (25.2 KB)

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Dokumentationsbogen

Der Dokumentationsbogen dient der Ersterfassung sowie der Folgedokumentation von Patientendaten. 

linkDokumentationsbogen (193.3 KB)

Ausfüllanleitung für den Dokumentationsbogen

linkAusfüllanleitung für den Dokumentationsbogen (390.2 KB)

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EuroQol 5D

Dies ist das Instrument zur Erhebung der Lebensqualität. Die Ergebnisse sind im Dokumentationsbogen festzuhalten, Erklärungen dazu findet man in der Ausfüllanleitung.

linkEQ-5D (111.5 KB)

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Zielvereinbarung

Dieses Formular dient als Unterstützung zur Vereinbarung der gemeinsamen Therapieziele zwischen Arzt und Patient.

linkZielvereinbarung (24.7 KB)

Zusatzinformation zur Zielvereinbarung

Die Zusatzinformation für den Patienten kann bei Bedarf vom Arzt ausgegeben werden.

linkZusatzinfo zur Zielvereinbarung (57.9 KB)

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Musterformulare zur Überweisung an den Augenarzt

linkAugenblatt FQSDÖ (123.5 KB)

linkAugenblatt ÖDG (58.1 KB)

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Kärnten - Abrechnungsformular

linkAbrechnungsformular.pdf (120.7 KB)

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Niederösterreich - Formulare und Unterlagen

linkArzt-Leitfaden Administration Niederösterreich (2.6 MB)

linkInformationsblatt Dokumentationsbogen (177.0 KB)

Schulung für nicht insulinpflichtige Diabetiker

linkInformationsblatt zur Schulung von Diabetikern (417.6 KB)

linkTeilnahmebestätigung Schulung für nicht insulinpflichtige Diabetiker (93.3 KB)

linkAbrechnungsformular Schulung für nicht insulinpflichtige Diabetiker (106.0 KB)

Schulung für insulinpflichtige Diabetiker

linkInformationsblatt zur Schulung von Diabetikern (417.6 KB)

linkTeilnahmebestätigung Schulung für insulinpflichtige Diabetiker (79.0 KB)

linkAbrechnungsformular Schulung für insulinpflichtige Diabetiker (101.2 KB)

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Vorarlberg - Unterlagen Diabetesschulung

linkPatientenliste für die Grundschulung der nicht insulinpflichtigen Typ 2-Diabetiker (16.8 KB)

linkPatientenliste für die Grundschulung der insulinpflichtigen Typ 2-Diabetiker (16.5 KB)

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Wien - Formulare und Unterlagen

linkSchulungsanmeldung Wien (39.1 KB)

linkAbrechnungsbogen Schulung Wien (43.7 KB)

linkZuweisung Diabetesambulanzen Wien (27.3 KB)